NIK. Szpitale wojewódzkie. Mało personelu i zbyt długie dyżury

W każdym z publicznych szpitali wojewódzkich skontrolowanych przez NIK wystąpiły nieprawidłowości związane z udzielaniem świadczeń i gospodarką finansową.

Najpoważniejsze dotyczyły nieudzielania pacjentom informacji, unikania wyboru kadry zarządzającej w konkursach, niewystarczającego poziomu zatrudnienia personelu lekarskiego i pielęgniarskiego oraz zbyt długich jego dyżurów. Niechlubny rekordzista przepracował bez odpoczynku 103,5 godziny na podstawie umowy cywilnoprawnej.

Szpital wojewódzki jest szpitalem publicznym utworzonym przez samorząd województwa (w przypadku samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej) lub przez niego kontrolowanym (w przypadku szpitala działającego w formie spółki). Na koniec I półrocza 2024 r. w Polsce działało 170 szpitali wojewódzkich. Ich lokalizacja na terenie poszczególnych województw była bardzo zróżnicowana i wynosiła od czterech w województwie świętokrzyskim do 30 w województwie śląskim.

W ramach kontroli zidentyfikowano główne bariery i zagrożenia w funkcjonowaniu szpitali wojewódzkich:

• brak klarownego podziału kompetencji pomiędzy szpitalami wojewódzkimi a powiatowymi oraz innymi uczestnikami systemu ochrony zdrowia. Status szpitala wojewódzkiego nie gwarantuje miejsca w systemie podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej, czyli w tzw. sieci szpitali;
• zadania kreatora systemu ochrony zdrowia zostały rozproszone pomiędzy wojewodów, NFZ oraz organy tworzące podmioty lecznicze (przede wszystkim jednostki samorządu terytorialnego i uczelnie medyczne). Tym samym brakuje jednego podmiotu odpowiedzialnego za cały system.

Bariery mające negatywny wpływ na funkcjonowanie szpitali wojewódzkich dotyczą czterech głównych obszarów:

1. Udzielania świadczeń:
   • zmiany zasad finansowania świadczeń realizowanych w ramach umów z NFZ w trakcie roku oraz częste zmiany regulacji prawnych i wytycznych dotyczących funkcjonowania podmiotów leczniczych;
   • zbyt niska wycena świadczeń zdrowotnych m.in. w zakresach takich jak geriatria, choroby wewnętrzne, rehabilitacja, psychiatria, opieka długoterminowa, położnictwo;
   • odroczone w czasie nawet do 9 miesięcy rozliczanie przez NFZ świadczeń nielimitowanych oraz nadwykonań;
   • niepewność w zakresie planowania wieloletniego ze względu na krótkoterminowe umowy z NFZ.
2. Inwestycji infrastrukturalnych: brak środków finansowych na konieczne inwestycje w infrastrukturę techniczną, aparaturę medyczną, informatyzację oraz rozwój nowych technik diagnostycznych, a także rosnące koszty eksploatacji istniejących zasobów.
3. Zasobów kadrowych, w szczególności chodzi o:
   • regulacje ustawowe, wymuszające obowiązkowe zwiększenie wynagrodzenia kadry medycznej, bez zapewnienia źródła ich finansowania;
   • narastająca presja płacowa pracowników medycznych, szczególnie lekarzy o deficytowych specjalizacjach (anestezjologia, geriatria, psychiatria, w tym szczególnie psychiatria dziecięca, endokrynologia, chirurgia), a także pielęgniarek, która wynika z niedoborów na rynku pracy;
   • znaczny wzrost wynagrodzeń kadry niemedycznej związany ze wzrostem najniższego wynagrodzenia;
   • nieuwzględnianie w wycenach (taryfach świadczeń) wzrostu wynagrodzeń osób zatrudnionych w podmiotach leczniczych na podstawie umów innych niż umowa o pracę;
   • rozproszone i niespójne przepisy, szczególnie w zakresie kwalifikacji personelu medycznego, zawodów medycznych, norm zatrudnienia personelu (przede wszystkim pielęgniarek i położnych);
   • zbyt mała liczba osób wkraczających do zawodu w stosunku do liczby osób osiągających wiek emerytalny i przechodzących na emeryturę (tzw. luka pokoleniowa), co przekłada się na brak zastępowalności kadry medycznej.
4. Ogólnej sytuacji makroekonomicznej, wpływ na to w szczególności ma wysoka inflacja, która skutkuje:
   • zwiększeniem wydatków związanych z usługami nabywanymi w ramach outsourcingu (wyżywienie, sprzątanie, pranie);
   • dynamicznym wzrostem cen mediów (gaz, prąd) i towarów;
   • brakiem indeksowania kontraktu z NFZ o wskaźnik inflacji;
   • tym, że w większym stopniu jest uwzględniana w polityce kształtowania wynagrodzeń przez sektor prywatny, wzmacnia konkurencję oferując personelowi medycznemu znacznie wyższe stawki wynagrodzeń.

Najważniejsze ustalenia kontroli

Skontrolowane szpitale wojewódzkie nie funkcjonowały prawidłowo. W każdym stwierdzono nieprawidłowości zarówno w obszarze organizacji i realizacji świadczeń zdrowotnych jak i w zakresie gospodarki majątkowo-finansowej.

W pięciu skontrolowanych szpitalach wojewódzkich stwierdzono, że dane zawarte w Rejestrze Podmiotów Wykonujących Działalność Leczniczą (RPWDL), działającym na podstawie ustawy o działalności leczniczej, nie odzwierciedlały stanu faktycznego. Szpitale te nie zgłaszały zmian danych objętych rejestrem i/lub czyniły to z przekroczeniem 14-dniowego terminu na ich zgłoszenie. Wynikało to głównie z prób uruchomienia nowych jednostek, do których jednak nie udało się skompletować kadry lekarskiej. Utrzymywanie nieaktualnych i nierzetelnych informacji nie zapewnia prawidłowej realizacji funkcji informacyjnej, jaką pełnią rejestry publiczne.

Szpitale nie wywiązywały się również z obowiązku udostępniania pacjentom informacji dotyczących m.in. godzin udzielania świadczeń, możliwości i sposobie zapisania się na listę oczekujących na udzielenie świadczenia, trybu składania skarg i wniosków czy informacji na temat udogodnień dla osób niepełnosprawnych. Pomimo tych nieprawidłowości, pacjentom zapewniono jednak przejrzyste, oparte na kryteriach medycznych zasady kolejności dostępu do świadczeń medycznych.

W trakcie kontroli ustalono, że w siedmiu szpitalach kadra kierownicza nie została wyłoniona w konkursach. Organizowano wprawdzie konkursy na wymienione stanowiska, ale ze względu na ich nierozstrzygnięcie powierzano obowiązki wybranym pracownikom. Dyrektorzy szpitali wyjaśniali, że zauważalna jest niechęć kandydatów do udziału w procedurze konkursowej. Ponadto wskazywano, że postępowania konkursowe są procesem czasochłonnym i problematycznym, a także generują znaczne koszty, nie przynosząc oczekiwanych rezultatów w postaci wyłonienia kandydatów.

Osiem szpitali nie zapewniło pacjentom możliwości umawiania się drogą elektroniczną na wizyty ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, monitorowania statusu na liście oczekujących oraz powiadamiania o terminie wizyty. Stanowiło to naruszenie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej. W żadnym ze skontrolowanych podmiotów nie zapewniono możliwości umawiania się drogą elektroniczną do oddziałów szpitalnych.

Nieprawidłowości w zakresie spełniania ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej dotyczyły również systemów kolejkowych. W sześciu skontrolowanych szpitalach wojewódzkich systemy kolejkowe nie pozwalały na prześledzenie sposobu postępowania w zakresie zagospodarowania zwolnionych terminów udzielenia świadczenia opieki zdrowotnej.

W 10 szpitalach wojewódzkich nie spełniono norm zatrudnienia personelu lekarskiego i pielęgniarskiego. Zbyt niski poziom zatrudnienia dotyczył przeważnie pielęgniarek, co tłumaczono tym, że na rynku pracy po prostu brakuje przedstawicieli tej grupy zawodowej. W trzech szpitalach nie ustalano minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych, wbrew wymogom ustawy o działalności leczniczej.

Przykłady:

Szpital we Włocławku nie spełniał norm zatrudnienia pielęgniarek. Na Oddziale Chorób Wewnętrznych i Nefrologii zatrudniano w maju 2022 r. pielęgniarki w równoważniku 18,35 etatu oraz w styczniu 2023 r. – 22,16 etatu, w sytuacji gdy minimalna norma zatrudnienia dla oddziału z 40 łóżkami wynosiła 24 etatu. Również Oddział Kardiologii nie osiągnął minimalnej normy zatrudnienia.

Dyrektor Szpitala w Branicach nie zaktualizował do dnia przeprowadzenia czynności kontrolnych minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek wprowadzonych zarządzeniem w 2017 r. Dyrektor szpitala zobligowany był do zaktualizowania norm zatrudnienia pielęgniarek w terminie do 16 sierpnia 2020 r.

Kontrola weryfikacji norm czasu pracy i obsady dyżurów przez personel lekarski wykazała, że w dwóch szpitalach wojewódzkich wystąpiło ryzyko dla zdrowia zarówno pacjentów, jak i samych lekarzy. Udokumentowano bowiem pełnienie przez lekarzy zatrudnionych na umowach cywilnoprawnych kilkudniowych, nieprzerwanych dyżurów, co nie zapewniało im właściwego odpoczynku, a co za tym idzie stwarzało ryzyko popełnienia przez nich błędu lub bezpośrednio mogło zagrażać ich zdrowiu.

Przykład:

W Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej im. Św. Jana z Dukli w Lublinie nie zapewniono należytego poziomu bezpieczeństwa zarówno dla pacjentów, jak i dla lekarzy, poprzez dopuszczenie do pełnienia nieprzerwanie dyżurów i udzielania świadczeń zdrowotnych przez personel lekarski. W kontrolowanym okresie sytuacje takie stwierdzono 12 razy na Oddziale Chirurgii Plastycznej. Lekarz świadczył nieprzerwanie pracę od 51,5 do 103,5 godziny.

Stwierdzone przez kontrolerów NIK nieprawidłowości w obszarze gospodarki majątkowo-finansowej dotyczyły w szczególności:

• nieuwzględniania w zasadach rachunkowości niektórych obligatoryjnych elementów;
• niedoprecyzowania zasad ustalania wielkości rezerw na odszkodowania;  
• wdrażania standardu rachunku kosztów;
• opóźnienia w przedstawianiu radzie społecznej planu finansowego do zaopiniowania;
• niedokonywania obligatoryjnych zmian w planie finansowym;
• opieszałości i niskiej skuteczności działań windykacyjnych;
• nieterminowego regulowania płatności skutkującego zapłatą odsetek;
• nieumieszczania raportów o sytuacji ekonomiczno-finansowej w Biuletynie Informacji Publicznej;
• nienależytego zarządzania mieniem.

NIK zestawiła nieprawidłowości dotyczące organizacji i realizacji świadczeń zdrowotnych stwierdzone w niniejszej kontroli oraz w kontroli P/22/048 Funkcjonowanie szpitali powiatowych. Skala nieprawidłowości w szpitalach wojewódzkich była znacząco niższa niż w szpitalach powiatowych. Średnia liczba stwierdzonych nieprawidłowości na szpital wojewódzki wyniosła 11,7, podczas gdy w szpitalach powiatowych było to 14,5. Również liczba wniosków pokontrolnych sformułowanych pod adresem dyrektorów szpitali wojewódzkich była niższa niż w przypadku szpitali powiatowych. Ponadto finansowe skutki nieprawidłowości w szpitalach wojewódzkich były blisko trzykrotnie niższe niż w szpitalach powiatowych. Średnio na szpital wojewódzki było to 9,7 mln zł, podczas gdy na szpital powiatowy przypadało 22,7 mln zł.

Wnioski

Najwyższa Izba Kontroli, mając na celu poprawę funkcjonowania systemu ochrony zdrowia w Polsce oraz zwiększenie bezpieczeństwa zdrowotnego pacjentów, wnioskuje do Ministra Zdrowia o:

• podjęcie prac mających na celu zapewnienie koordynacji i optymalizacji wykorzystania bazy materialnej i kadrowej systemu opieki zdrowotnej;
• dokonanie przeglądu i oceny obowiązujących procedur wyboru kadry zarządzającej w samodzielnych publicznych zakładach opieki zdrowotnej;
• podjęcie działań legislacyjnych zmierzających do określenia w przepisach ustawy o działalności leczniczej maksymalnego dopuszczalnego nieprzerwanego czasu pracy personelu lekarskiego zatrudnionego na podstawie umów cywilnoprawnych, w celu wyeliminowania przypadków nadmiernie długiego czasu udzielania świadczeń zdrowotnych (nieprzerwanie przez kilka dni) przez lekarzy.