Małpia ospa jest wirusową chorobą odzwierzęcą, wywoływaną przez wirus małpiej ospy, uznawany za najważniejszą infekcję wirusem ortopedycznym po zwalczeniu ospy prawdziwej.
Ospa ta występuje głównie na zalesionych obszarach wiejskich w Afryce Środkowej i Zachodniej. Od czasu zaprzestania szczepień przeciwko ospie wzrastająca liczba zgłaszanych przypadków i epidemii budzi obawy dotyczące przyszłego rozprzestrzeniania się tej choroby. Pomimo wyższego ryzyka na obszarach endemicznych, małpia ospa pozostaje niedostatecznie rozpoznawana i niedoceniana. Optymalna opieka podtrzymująca ma kluczowe znaczenie dla poprawy klinicznego przebiegu ospy i uniknięcia najpoważniejszych powikłań u osób dotkniętych tą ospą.
Fakty o małpiej ospie
- Małpia ospa jest wywoływana przez wirusa małpiej ospy, rodzaju Orthopoxvirus w rodzinie Poxviridae.
- Małpia ospa jest wirusową chorobą odzwierzęcą, która występuje głównie w tropikalnych obszarach lasów deszczowych Afryki Środkowej i Zachodniej, a czasami jest przenoszona do innych regionów.
- Małpia ospa zazwyczaj objawia się klinicznie gorączką, wysypką i obrzękiem węzłów chłonnych oraz może prowadzić do szeregu powikłań medycznych.
- Małpia ospa jest zwykle samoograniczającą się chorobą z objawami trwającymi od 2 do 4 tygodni. Mogą wystąpić poważne przypadki. W ostatnim czasie wskaźnik śmiertelności przypadków wynosił około 3-6 proc.
- Małpia ospa jest przenoszona na ludzi poprzez bliski kontakt z zarażoną osobą lub zwierzęciem lub z materiałem skażonym wirusem.
- Wirus ospy małp jest przenoszony z jednej osoby na drugą poprzez bliski kontakt ze zmianami chorobowymi, płynami ustrojowymi, kropelkami z dróg oddechowych i skażonymi materiałami, takimi jak pościel.
- Obraz kliniczny małpiej ospy przypomina ospę prawdziwą, pokrewną infekcję ortopoksywirusem, która została uznana za zwalczoną na całym świecie w 1980 roku. Małpia ospa jest mniej zaraźliwa niż ospa prawdziwa i powoduje mniej ciężką chorobę.
- Szczepionki stosowane podczas programu eradykacji ospy zapewniały również ochronę przed małpią ospą. Opracowano nowsze szczepionki, z których jedna została zatwierdzona do zapobiegania małpiej ospy.
- Środek przeciwwirusowy opracowany do leczenia ospy prawdziwej również uzyskał licencję na leczenie małpiej ospy.
Wraz z wytępieniem ospy prawdziwej w 1980 r., a następnie zaprzestaniem szczepień przeciwko ospie, małpia ospa stała się najważniejszym ortoposwirusem dla zdrowia publicznego. Żywiciele zwierzęcy obejmują szereg gryzoni i naczelnych innych niż człowiek.
Małpia ospa w Europie i na świecie
Małpia ospa pojawiła się 7 maja w Londynie u pacjenta, który przyleciał z Nigerii. Od 1970 roku tego wirusa wykryto już w 19 krajach świata.
Kolejne państwa z przypadkami tego wirusa w 2022 roku to m.in.
- Włochy – młody mężczyzna powrócił z Wysp Kanaryjskich
- Szwecja – pierwszy przypadek wykryto u osoby mieszkającej w regionie Sztokholm. Nie wiadomo jak doszło to tego zachorowania
- Hiszpania (22 przypadki) – Madryt. Młodzi mężczyźni mieli kontakty homoseksualne
- Portugalia
- USA
Polacy, którzy przed 1980 rokiem przyjęli obowiązkową szczepionkę przeciwko ospie prawdziwej, są przed małpią ospą chronieni w 85 procentach.
Patogen
Wirus małpiej ospy jest otoczkowym dwuniciowym wirusem DNA, który należy do rodzaju Orthopoxvirus z rodziny Poxviridae. Istnieją dwa odrębne klady genetyczne wirusa ospy małpiej – klad środkowoafrykański (dorzecze Konga) i klad zachodnioafrykański. Klad dorzecza Konga w przeszłości powodował cięższą chorobę i uważano, że jest bardziej przenośny. Podział geograficzny między tymi dwoma kladami jak dotąd przebiegał w Kamerunie – jedynym kraju, w którym znaleziono oba klady wirusa.
Naturalny gospodarz wirusa małpiej ospy
Różne gatunki zwierząt zostały zidentyfikowane jako podatne na wirusa małpiej ospy. Obejmują: wiewiórki sznurowe, wiewiórki drzewiaste, szczury gambijskie, popielice, naczelne inne niż ludzie i inne gatunki. Naturalna historia wirusa małpiej ospy pozostaje niepewna i potrzebne są dalsze badania w celu określenia dokładnego rezerwuaru(ów) i sposobu utrzymywania krążenia wirusa w naturze.
Epidemie
Ludzką małpią ospę po raz pierwszy zidentyfikowano u ludzi w 1970 roku w Demokratycznej Republice Konga u 9-letniego chłopca w regionie, w którym ospa prawdziwa została wyeliminowana w 1968 roku. Od tego czasu większość przypadków została zgłoszona w wiejskich, tropikalnych regionach Dorzecze Konga, zwłaszcza w Demokratycznej Republice Konga. Przypadki u ludzi są coraz częściej zgłaszane w całej Afryce Środkowej i Zachodniej.
Od 1970 r. odnotowano przypadki małpiej ospy u ludzi w 11 krajach afrykańskich – Beninie, Kamerunie, Republice Środkowoafrykańskiej, Demokratycznej Republice Konga, Gabonie, Wybrzeżu Kości Słoniowej, Liberii, Nigerii, Republice Konga, Sierra Leone i Sudan Południowy. W latach 1996-97 w Demokratycznej Republice Konga odnotowano epidemię z niższym współczynnikiem śmiertelności i wyższym niż zwykle wskaźnikiem ataków. Stwierdzono jednoczesne wybuchy ospy wietrznej (wywołanej przez wirusa ospy wietrznej, który nie jest wirusem ortopoks) i małpiej ospy, co może w tym przypadku wyjaśnić rzeczywiste lub pozorne zmiany w dynamice przenoszenia. Od 2017 r. Nigeria doświadczyła dużej epidemii, z ponad 500 podejrzanymi przypadkami i ponad 200 potwierdzonymi przypadkami, a wskaźnik śmiertelności przypadków wynosi około 3%. Sprawy są zgłaszane do dziś.
Małpia ospa jest chorobą o znaczeniu globalnym dla zdrowia publicznego, ponieważ dotyka nie tylko kraje Afryki Zachodniej i Środkowej, ale także resztę świata. W 2003 roku pierwsza epidemia małpiej ospy poza Afryką miała miejsce w Stanach Zjednoczonych Ameryki i była związana z kontaktem z zarażonymi psami preriowymi. Zwierzęta te były trzymane z gambijskimi szczurami w workach i popielicami, które zostały przywiezione do kraju z Ghany. Ta epidemia doprowadziła do ponad 70 przypadków małpiej ospy w Stanach Zjednoczonych. Ospa małp zgłoszono również u podróżnych z Nigerii do Izraela we wrześniu 2018 r., do Wielkiej Brytanii we wrześniu 2018 r., grudniu 2019 r., maju 2021 r. i maju 2022 r., do Singapuru w maju 2019 r., oraz do Stanów Zjednoczonych Ameryki w lipcu i listopadzie 2021 r. W maju 2022 r. w kilku krajach nieendemicznych zidentyfikowano wiele przypadków małpiej ospy. Obecnie trwają badania mające na celu dalsze zrozumienie epidemiologii, źródeł infekcji i wzorców przenoszenia.
Transmisja
Przeniesienie ze zwierzęcia na człowieka (odzwierzęce) może nastąpić w wyniku bezpośredniego kontaktu z krwią, płynami ustrojowymi lub zmianami skórnymi lub śluzówkowymi zakażonych zwierząt. W Afryce dowody na zarażenie wirusem małpiej ospy znaleziono u wielu zwierząt, w tym u wiewiórek linowych, wiewiórek drzewiastych, gambijskich szczurów sadzonek, popielic, różnych gatunków małp i innych. Naturalny rezerwuar małpiej ospy nie został jeszcze zidentyfikowany, chociaż najbardziej prawdopodobne są gryzonie. Spożywanie nieodpowiednio ugotowanego mięsa i innych produktów pochodzenia zwierzęcego zakażonych zwierząt jest możliwym czynnikiem ryzyka. Ludzie żyjący na obszarach leśnych lub w ich pobliżu mogą być narażeni na pośrednie lub niewielkie narażenie na zakażone zwierzęta.
Transmisja z człowieka na człowieka może wynikać z bliskiego kontaktu z wydzielinami dróg oddechowych, zmian skórnych osoby zakażonej lub niedawno skażonych przedmiotów. Przenoszenie drogą kropelkową cząstek oddechowych zwykle wymaga przedłużonego kontaktu twarzą w twarz, co naraża pracowników służby zdrowia, domowników i inne osoby mające bliski kontakt z aktywnymi przypadkami na większe ryzyko. Jednak najdłuższy udokumentowany łańcuch transmisji w społeczności wzrósł w ostatnich latach z sześciu do dziewięciu następujących po sobie infekcji. Może to odzwierciedlać spadek odporności we wszystkich społecznościach z powodu zaprzestania szczepień przeciwko ospie. Przeniesienie może również nastąpić przez łożysko z matki na płód (co może prowadzić do wrodzonej małpiej ospy) lub podczas bliskiego kontaktu w trakcie i po porodzie. Chociaż bliski kontakt fizyczny jest dobrze znanym czynnikiem ryzyka transmisji, obecnie nie jest jasne, czy małpia ospa może być przenoszona konkretnie drogą płciową. Potrzebne są badania, aby lepiej zrozumieć to ryzyko.
Symptomy i objawy
Okres inkubacji (przedział od zakażenia do wystąpienia objawów) małpiej ospy wynosi zwykle od 6 do 13 dni, ale może wynosić od 5 do 21 dni.
Infekcję można podzielić na dwa okresy:
- okres inwazji (trwający od 0 do 5 dni) charakteryzujący się gorączką, intensywnym bólem głowy, powiększeniem węzłów chłonnych (obrzęk węzłów chłonnych), bólem pleców, bólem mięśni (bóle mięśni) i intensywną astenią (brakiem energii). Limfadenopatia jest charakterystyczną cechą małpiej ospy w porównaniu z innymi chorobami, które początkowo mogą wyglądać podobnie (ospa wietrzna, odra, ospa prawdziwa)
- wysypka skórna zwykle rozpoczyna się w ciągu 1-3 dni od pojawienia się gorączki. Wysypka jest bardziej skoncentrowana na twarzy i kończynach niż na tułowiu. Działa na twarz (w 95% przypadków) oraz dłonie i podeszwy stóp (w 75% przypadków). Zaatakowane są również błony śluzowe jamy ustnej (w 70% przypadków), narządy płciowe (30%) i spojówki (20%) oraz rogówka. Wysypka rozwija się kolejno od plamek (zmiany o płaskiej podstawie) do grudek (lekko uniesionych, twardych zmian), pęcherzyków (zmiany wypełnione przezroczystym płynem), krost (zmiany wypełnione żółtawym płynem) oraz strupki, które wysychają i odpadają. Liczba zmian waha się od kilku do kilku tysięcy. W ciężkich przypadkach zmiany mogą się zlewać, aż do złuszczania się dużych fragmentów skóry.
Małpia ospa jest zwykle samoograniczającą się chorobą z objawami trwającymi od 2 do 4 tygodni. Ciężkie przypadki występują częściej u dzieci i są związane ze stopniem narażenia na wirus, stanem zdrowia pacjenta i charakterem powikłań. Leżące u podstaw niedobory odporności mogą prowadzić do gorszych wyników. Chociaż szczepienie przeciwko ospie prawdziwej miało działanie ochronne w przeszłości, obecnie osoby w wieku poniżej 40 do 50 lat (w zależności od kraju) mogą być bardziej podatne na ospę małpią z powodu zaprzestania kampanii szczepień przeciwko ospie prawdziwej na całym świecie po zwalczeniu choroby. Powikłania małpiej ospy mogą obejmować wtórne infekcje, odoskrzelowe zapalenie płuc, posocznicę, zapalenie mózgu i infekcję rogówki z następującą utratą wzroku. Stopień, w jakim może wystąpić bezobjawowa infekcja, jest nieznany.
Wskaźnik śmiertelności przypadków małpiej ospy historycznie wahał się od 0 do 11% w populacji ogólnej i był wyższy wśród małych dzieci. W ostatnim czasie wskaźnik śmiertelności przypadków wynosił około 3-6%.
Leczenie
Opieka kliniczna nad małpią ospą powinna być w pełni zoptymalizowana pod kątem łagodzenia objawów, radzenia sobie z powikłaniami i zapobiegania długotrwałym następstwom. Pacjentom należy podawać płyny i żywność w celu utrzymania odpowiedniego stanu odżywienia. Wtórne infekcje bakteryjne należy leczyć zgodnie ze wskazaniami. Środek przeciwwirusowy znany jako tecovirimat, który został opracowany na ospę prawdziwą, uzyskał licencję Europejskiego Stowarzyszenia Medycznego (EMA) na ospę małpią w 2022 r. na podstawie danych z badań na zwierzętach i ludziach. Nie jest jeszcze powszechnie dostępny.
W przypadku stosowania w opiece nad pacjentem, tecovirimat powinien być idealnie monitorowany w kontekście badań klinicznych z prospektywnym gromadzeniem danych.
Szczepionka
W kilku badaniach obserwacyjnych wykazano, że szczepienie przeciwko ospie prawdziwej jest skuteczne w zapobieganiu małpiej ospie w około 85%. Dlatego wcześniejsze szczepienie przeciwko ospie może spowodować łagodniejszą chorobę. Dowodem wcześniejszego szczepienia przeciwko ospie jest zwykle blizna na ramieniu. W chwili obecnej oryginalne szczepionki (pierwszej generacji) przeciwko ospie prawdziwej nie są już dostępne dla ogółu społeczeństwa. Niektórzy pracownicy laboratoriów lub pracownicy służby zdrowia mogli otrzymać nowszą szczepionkę przeciwko ospie prawdziwej, aby chronić ich w przypadku narażenia na ortopoksywirusy w miejscu pracy. Jeszcze nowsza szczepionka oparta na zmodyfikowanym atenuowanym wirusie krowianki (szczep Ankara) została zatwierdzona do zapobiegania małpiej ospie w 2019 r. Jest to szczepionka dwudawkowa, której dostępność pozostaje ograniczona. Szczepionki przeciw ospie prawdziwej i małpiej ospie są opracowywane w preparatach opartych na wirusie krowianki ze względu na ochronę krzyżową zapewnianą przez odpowiedź immunologiczną na ortopoksywirusy.
Zapobieganie
Podnoszenie świadomości na temat czynników ryzyka i edukowanie ludzi o środkach, jakie mogą podjąć w celu zmniejszenia narażenia na wirusa, to główna strategia zapobiegania małpiej ospie. Obecnie trwają badania naukowe w celu oceny wykonalności i stosowności szczepień w celu zapobiegania i zwalczania małpiej ospie. Niektóre kraje mają lub opracowują politykę oferowania szczepionek osobom, które mogą być zagrożone, takim jak personel laboratoryjny, zespoły szybkiego reagowania i pracownicy służby zdrowia.
Zmniejszenie ryzyka przeniesienia wirusa z człowieka na człowieka
Pracownicy służby zdrowia i domownicy są bardziej narażeni na zakażenie. Pracownicy służby zdrowia opiekujący się pacjentami z podejrzeniem lub potwierdzonym zakażeniem wirusem małpiej ospy lub zajmujący się ich próbkami powinni wdrożyć standardowe środki ostrożności w zakresie kontroli zakażeń. Jeśli to możliwe, do opieki nad pacjentem należy wybrać osoby wcześniej zaszczepione przeciwko ospie.
Identyfikacja w maju 2022 r. skupisk przypadków małpiej ospy w kilku nieendemicznych krajach bez bezpośrednich połączeń podróżnych z obszarem endemicznym jest nietypowa. Trwają dalsze badania w celu określenia prawdopodobnego źródła infekcji i ograniczenia dalszego rozprzestrzeniania się.
